DANE WNIOSKODAWCY:

..................................................................................
Nazwisko i Imię / Nazwa jednostki

...................................................................................
Adres

Urząd Gminy Jordanów Śląski
ul. Wrocławska 55
55-065 Jordanów Śląski

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	ٱ  kserokopia	ٱ  pliki komputerowe	ٱ  informacja w formie pisemnej	
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ   dyskietka 3,5 	ٱ   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ...................................................
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
........................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

.....................................................		.......................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej